癌痛止痛药(癌痛止痛药物治疗的基本原则)

癌痛止痛药

1.编者按

2.晚期恶性肿瘤患者往往需要忍受绝望的痛苦。许多晚期癌症患者经常乞求他们的医生，尽管他们知道癌症是目前医学无法解决的严重疾病之一。“但你能不让我受伤吗？”随着医疗手段的进步，这个愿望完全可以实现。值此世界镇痛日和中国镇痛周之际，我们邀请专业医生介绍如何让晚期癌症患者活得更有质量和尊严。

3.1超过60%的晚期癌症患者会咬着牙。

癌症已经成为当今人类必须面对的疾病之一。随着人类生活方式的改变，癌症的发病率逐年上升。根据《临床癌症杂志》（Journal of Clinical Cancer J Clin）公布的数据，2015年中国新发癌症病例429.2万例，281.4万患者死于癌症。可见，癌症不再是罕见病，而是人类社会必须面对的医学和社会问题。

5.癌痛是伴随癌症患者的主要症状，是恶性肿瘤发生发展引起的身心疼痛性疾病。癌痛的发生主要是因为肿瘤的发生和发展对周围组织产生了影响，导致神经压迫和组织损伤。它与疾病的部位、病因和病理特征有关，并会随着肿瘤的进展随时发生变化。癌痛严重影响患者的生活和家人的生活质量。

6.据统计，64%的晚期癌症患者会经历癌痛，而大多数癌痛患者都伴有严重的心理变化。除了癌症本身带来的身体伤害，他们还要忍受对疾病的恐惧和社会歧视。因此，从广义上讲，几乎所有的癌症患者都在遭受痛苦，不仅是身体上的痛苦，也是心理上的痛苦。如何有效缓解癌症患者的疼痛，提高患者的生活质量，是医务人员必须面对和解决的问题。

7.2药物镇痛有三个步骤。

8.1982年，在意大利举行的世界卫生组织大会上，与会者就癌症疼痛的治疗达成了一致意见，认为应通过使用现有的镇痛药物和对癌症疼痛的了解使大多数癌症患者无痛，并根据现有的止痛药物提出了“三步药物镇痛治疗”。三步药物止痛疗法仍被认可癌症患者根据不同的疼痛程度给予不同类型的止痛药。

9.1.轻度疼痛:推荐使用第一步非甾体类镇痛药物（NSAIDs），代表药物包括阿司匹林、双氯芬酸钠和布洛芬。其作用机制是消除疼痛部位的局部无菌性炎症，减少神经刺激以缓解疼痛。该类药物还可作为二、三级辅助用药，对胃肠道、循环系统和血液系统有多种副作用，具有封顶作用。

10.2.中度疼痛:建议使用第二阶梯弱阿片类镇痛药物并联合第一阶梯药物。代表药物包括可待因、曲马多、泰诺等药物。这些药物通常是弱阿片类药物和非甾体类药物的组合，对消化道的副作用相对较小。

11.3.重度疼痛:推荐使用第三阶梯阿片类镇痛药物，代表药物包括吗啡及其缓释片、羟考酮及其缓释片、芬太尼贴剂等。阿片类药物是人类发现的最强镇痛药物，直接作用于脑内阿片受体，发挥强大的镇痛作用。然而，过量使用会引起便秘、尿潴留甚至呼吸抑制等副作用。为了合理缓解疼痛，可适当增加第一或第二阶梯药物，以尽量减少单一药物的副作用。

12.三阶梯用药强调药物从非阿片类药物逐步升级，增加了用药的科学性和合理性。患者在服药的同时要注意避免过度用药。一名癌症患者刚刚被诊断出患有癌症。在没有明显疼痛的情况下，因为害怕疼痛，通过各种手段找到了一盒曲马多缓释片。服用后出现严重恶心、呕吐、嗜睡，及时停药后缓解。镇痛药的使用不是越强越好，应根据癌痛程度选择合适的镇痛药。

13.因害怕成瘾而不敢服用口服止痛药物是需要避免的另一个极端。对于癌痛患者，镇痛药的使用没有限制。只有更好地控制疼痛，患者才能更好地享受生活。

14.此外，需要注意的是，即使应用了三步疗法，仍有20%-30%的患者疼痛控制不佳。这与药物应用的依赖性和耐受性以及药物副作用的局限性有关。因此，药物治疗效果不佳或无法耐受药物副作用的患者应及时调整治疗方法，改用放疗、化疗和微创治疗来缓解疼痛。

15.3除了吃药，这些手段也可以缓解疼痛。

16.放化疗是一种有效的肿瘤治疗方法，不仅可以治疗肿瘤本身，防止肿瘤扩散，还可以缓解癌症疼痛。放化疗是放疗和化疗的总称。放疗是指使用辐射杀死癌细胞，而化疗是指使用化学药物杀死癌细胞。化疗和放疗对癌细胞的抑制有很好的效果，但同时也会损伤人体内的好细胞，因此化疗和放疗的副作用和全身毒性不容忽视。

17.如果药物治疗和放化疗的效果不理想，也可以采用微创介入治疗。微创介入治疗也被称为癌痛治疗的第四步。目前微创介入镇痛主要包括射频消融术和吗啡泵植入术。

18.神经射频消融技术可以缓解原发性和转移性骨癌和实体瘤的疼痛。这种方法通过热凝和消融肿瘤或神经组织，阻断疼痛传导，抑制肿瘤细胞活性和肿瘤细胞释放的神经刺激因子，从而减轻压力、缩小和缓解疼痛。

19.对于原发肿瘤伴全身转移或非实体瘤的患者，射频消融术可能无法覆盖疼痛范围并对其进行良好治疗，但鞘内吗啡泵植入术可以有效解决疼痛问题。鞘内吗啡泵植入术被誉为“治疗晚期癌痛的核武器”。其原理是直接在中枢神经系统的蛛网膜下腔放置导管，通过导管输入吗啡类药物。这种给药方式避免了口服或肌肉注射后的全身代谢。经过代谢后，传统的口服吗啡类药物和肌肉注射吗啡类药物只有300-500%能够进入蛛网膜下腔，真正起到镇痛作用。而蛛网膜下腔导管鞘内给药只需给予传统剂量的三分之一即可起到同样的镇痛效果。由于剂量的减少，最大程度地避免了副作用。例如，该患者过去每天口服300毫克吗啡来缓解疼痛。通过鞘内给药装置，只需1毫克即可有效缓解疼痛，解决了口服给药困难和副作用多的缺点。

20.近年来，医学领域仍有一些手段可以防止癌症患者遭受痛苦。对于腹部肿瘤如胰腺癌、肝癌和胃肠癌，腹腔神经丛破坏已被广泛用于治疗腹部肿瘤疼痛。此外，还有一种新的CT引导下在肿瘤内植入I125粒子的方法，可用于肿瘤的局部放疗。这种方法通过可控的辐射剂量达到控制疼痛的目的。然而，这种方法对肿瘤的性质和病变的位置有很大的限制。

21.4对缓解不良情绪也有效。

22.如上所述，治疗癌症和癌痛的方法有很多，但在医疗的同时，我们也应该关注癌痛患者的心理需求。长期的疼痛会降低患者的身体机能和抗病能力，甚至造成“身患绝症”的不良心理暗示。如果患者对疾病的恶化感到不安，就会出现烦躁、恐惧、焦虑、抑郁、愤怒和孤独等不良情绪，也会引起或加重疼痛。

23.癌症患者的心理变化需要家庭和社会的关心和照顾，而不是恐惧甚至家庭和社会的孤立。目前部分医院设立了临床护理病房，参与科室包括肿瘤科、疼痛科、介入科、心理科等。临床护理病房不仅能给予患者充分的医疗护理，还能维护患者的尊严，提高患者的生活质量。是目前治疗癌症和癌痛患者的有效方法。

24.（作者:宣武医院疼痛科副主任医师唐元璋）